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Allegato A - Regolamento

Delibera n. 418 del 23.09.2020 - Adozione del "Regolamento della S.C. Avvocatura per l'affidamento a professionisti esterni di incarichi per la rappresentanza e difesa in giudizio"

1. Fascia d'eta' di appartenenza

1.1 Fascia d'eta' di appartenenza

2. Anamnesi Familiare (Familiarita')

2.1 Un suo parente di primo grado (padre, fratello) ha mai avuto diagnosi di carcinoma prostatico
2.2 Se ha risposto 'Si' alla domanda 2.1, a quale eta' e' stata posta la diagnosi al parente piu' giovane
2.3 Un suo parente di primo grado (padre, fratello, madre, sorella) o di secondo grado (nonno, zio/a) ha mai avuto diagnosi dei seguenti tumori?
2.3a Tumore del seno (maschile o femminile)
2.3b Tumore ovarico o del pancreas

3. Anamnesi Patologica Remota (Condizioni Predisponenti e Stile di Vita)

3.1 Le e' mai stata diagnosticata una Sindrome Metabolica cioe': valori di colesterolo alti/ sovrappeso/glicemia alta
3.2 Le e' mai stato diagnosticato il Diabete
3.3 E' un fumatore (o ex fumatore)
3.4 Riferisce una o piu' delle seguenti condizioni (attualmente o in passato)?
3.4a Prostatite
3.4b Ipertrofia Prostatica Benigna
3.4c Ipertrofia Prostatica Benigna con difficolta' ad urinare
3.5 Assume regolarmente (almeno 3 volte a settimana per un periodo di almeno 6 mesi) uno dei seguenti farmaci?
3.5a Inibitori della 5 - alfa reduttasi (es. Finasteride, Dutasteride)
3.5b Farmaci a base di Statine (per il colesterolo)
3.5c Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) ad uso cronico (es. Aspirina, Ibuprofene, Ketorolac)

4. Ultimo PSA (Prima di questa intervista)

4.0 Inserire il valore del PSA (numerico)
4.1 Ha mai eseguito un test del PSA (Antigene Prostatico Specifico) in passato
4.2 Valore del PSA eseguito in passato (se presente)
Valore PSA precedente (ng/ml):
Data dell'esame:
4.3 Ragione del test PSA in passato