Alla  A.S.L.3 "Genovese"
S.S.D.  Igiene Allevamenti e Produzioni Zootecniche
Via San G. Battista, 48
16154  Genova

igiene.allevamenti@asl3.liguria.it 
                       protocollo@pec.asl3.liguria.it

Oggetto: autocertificazione articolo 17 (intermediari che non detengono i prodotti nei loro locali), regolamento (CE) 183/2005. | Via San G. Battista, 48
| 16154  Genova
Il sottoscritto
nato a                                                                                                                                     prov. |_|_|
il |_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|
in qualità di legale rappresentante della Ditta
Ragione sociale
codice fiscale |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|    partita I.V.A. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Con sede legale e/o amministrativa sita in
Indirizzo
C.A.P. – Località                                                                                                                      prov. |_|_|
Telefono |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|    Fax |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
e-mail

quale richiedente il riconoscimento in qualità di intermediario ai sensi dell’artico 17 del regolamento 183/ 2005/CE, 
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 26 della Legge 4 gennaio 1968 n. 15, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate (artt. 482, 483, 489, 495 e 496 CP), nonché della sanzione della decadenza dai benefici conseguiti a seguito di un provvedimento adottato in base a una dichiarazione rivelatasi successivamente mendace,

CERTIFICA

-	di non detenere i propri prodotti presso la sede dove la presente ragione sociale intende svolgere l’attività commerciale oggetto dell’istanza di riconoscimento
-	che prodotti che intende immettere in commercio soddisfano le condizioni previste dal regolamento (CE) 183/2005

la presente autocertificazione è allegata alla relativa istanza di riconoscimento.
Località | data del timbro postale
| In fede
Articolo 17, regolamento (CE)183/2005
ESENZIONE DALLE VISITE IN LOCO
1. Gli stati membri sono esentati dall’obbligo di eseguire le visite in loco di cui all’art. 13 nelle imprese nel settore dei mangimi che svolgono esclusivamente attività di intermediari e non detengono i prodotti nei loro locali.
2. Queste imprese nel settore dei mangimi presentano all’autorità competente, secondo la forma stabilita da quest’ultima, una dichiarazione quanto al fatto che i mangimi immessi sul mercato soddisfano le condizioni del presente regolamento.