Conferenza dei Sindaci del 25 maggio 2010: il Discorso del Direttore Generale

Ci incontriamo oggi per la terza volta (o la quarta, se vogliamo considerare una seduta la presentazione che abbiamo avuto nella sala di rappresentanza di Tursi, in occasione del nostro insediamento, il 16 luglio 2008).
In quell'occasione abbiamo manifestato il nostro desiderio di lavorare in stretta collaborazione con i Sindaci, rappresentanti ed interfaccia con i nostri assistiti, ed istituzioni in grado di spiegare e motivare ai loro cittadini le motivazioni delle nostre scelte, ed abbiamo spiegato la filosofia cui ci saremmo attenuti nel disegnare –in continuità con la programmazione regionale del precedente triennio- la mappa dei servizi e delle attività del nostro bacino di utenza.

Ci siamo poi incontrati una sola volta come Comitato Ristretto, per l'approvazione di scritture contabili riferite alla pregressa gestione, e di nuovo –in seduta plenaria- il 30 aprile del 2009.
In quell'occasione abbiamo illustrato lo stato delle nostre strutture territoriali al marzo 2009, i lavori in corso e quelli in progettazione; abbiamo presentato il progetto del nuovo ospedale del Ponente genovese, così come approvato dal Collegio di Direzione; abbiamo rappresentato le difficoltà economiche del settore sanitario nella nostra Regione e, contestualmente, abbiamo portato in approvazione il bilancio di previsione per l'esercizio 2009, sottolineando la novità –di non poco rilievo a mio parere- di riuscire per la prima volta a rispettare in tale adempimento i termini previsti dalla legge.
Quella Conferenza ha approvato il bilancio, lo schema di progetto sul nuovo ospedale e le linee di programmazione aziendale.

E' seguita – in data 21 ottobre 2009 - la Conferenza dei Servizi: abbiamo lì presentato il bilancio dei primi 15 mesi di attività con un certo orgoglio, per le cose concluse (iniziate dalla gestione precedente), le cose avviate, le cose messe in cantiere ed in fase di progettazione. Si tratta di attività, iniziative, realizzazioni rilevanti che hanno interessato ogni distretto, nessuno escluso.

Il 17 dicembre abbiamo tenuto un'altra seduta della Conferenza, durante la quale abbiamo aggiornato “lo stato dell'arte” e presentato il bilancio di esercizio del 2008, che è stato approvato.

Oggi occorre affrontare la programmazione delle attività per il 2010.
Ne abbiamo parlato in collegio di direzione il 4 maggio per presentarci a questa conferenza con una proposta condivisa almeno da tutti i nostri primari e direttori di Dipartimento. L'argomento è scottante, per le azioni di riorganizzazione richieste e per il contesto economico-finanziario in cui ci muoviamo; ed è anche quello che impone a tutti di mettere in campo il massimo di equilibrio, coesione e razionalità, per resistere alle campagne di stampa ed alla distorsione delle notizie che sta venendo e verrà avanti in questi giorni: vedete che nella stampa di ieri e di oggi si parla di tikets sui day hospital e di tickets sui codici verdi, come se la Regione avesse deciso di introdurre nuove forme di compartecipazione alla spesa.
E' la distorsione della notizia vera, quella per cui la Regione ha chiesto alle Aziende, visto il periodo difficile in cui ci muoviamo, di porre particolare attenzione nell'applicazione della normativa nazionale, al fine di non trovarci in difficoltà nelle trattative con il Governo.

Dunque.
Sapete che il riparto del FSN per il 2010 è stato penalizzante per la nostra Regione, che di fatto riceve meno di quanto assegnato nel 2009. A questo “meno” si aggiunge la mancanza del cosiddetto “fondino” che veniva erogato alle Regioni in accompagnamento e ci pone, tutte noi AASS in una posizione di forte sofferenza.
Ancora prima dello “stop” elettorale, il dottor Murgia –Direettore del Dipartimento Salute e Segretario Generale della Regione- ci ha chiamati per dirci sostanzialmente che:

• riuscivamo a presentare un CE preventivo che stesse nel finanziamento assegnato dalla Conferenza Stato Regioni
• o, sulla scorta di quanto previsto dal patto per la Salute (che vi ho consegnato nell'ultima riunione di dicembre) saremmo rientrati automaticamente nel regime di “accompagnamento” dal quale eravamo appena usciti.

Abbiamo aderito a tale invito, precisando nella relazione di accompagnamento che il risultato previsto avrebbe dovuto essere collegato a forti azioni di “rientro” e sperando comunque che, una volta girata la boa delle elezioni regionali, ci sarebbe stato modo di fare qualche aggiustamento.

Ciò è avvenuto, ma in una misura che ci richiede comunque di “stringere” i cordoni. Vediamo i numeri.
Nel 2009 noi abbiamo negoziato un budget di costi pari a ca 923 mln di € ai quali si sono aggiunti i 6 dei contratti. Abbiamo così raggiunto i 929 mln.
Nel 2010, lasciando inalterata la nostra struttura organizzativa, noi avremmo bisogno almeno di 945 mln, e questo è quel che abbiamo fatto presente nei primi incontri.

D'altra parte, se avessimo potuto contare sul 2 % di aumento che mediamente le altre Regioni hanno avuto, saremmo arrivati a ca 948 ed il 2010 sarebbe filato liscio come l'acqua. Vi faccio un esempio che potete estendere per chiarire da dove arriva questo maggior fabbisogno.
Abbiamo speso nel 2009 125 mln per la residenzialità extraospedaliera delle 4 categorie (anziani, disabili, pz psichici e dipendenti). Abbiamo in corso d'anno convenzionato e/o aperto ca 300 posti in più. Ciò è avvenuto gradualmente, ma i costi del 2010 saranno presenti su tutti i 12 mesi dell'esercizio. Questo significa 14 mln di € in più. Andiamo così a 139 mln. Applicando gli indici di aumento ISTAT e le nuove tariffe regionali (la cui applicazione abbiamo tutti richiesto di sospendere) dobbiamo aggiungere 6 mln, ed andiamo a 145. La sottrazione è anche facile: mancano 20 mln.

Nella ricontrattazione serrata con il Presidente, Murgia e Bonanni avvenuta ancor prima dell'insediamento della nuova Giunta, per la necessità di stringere i tempi (sostanzialmente dal 19 al 26 aprile) siamo arrivati ad un po' più di 927: ieri l'Assessore Montaldo, ora pienamente nel pieno delle sue funzioni, ci ha detto che anche così non riusciremo a stare nel 5% fissato dal Governo quale limite per non riandare in regime di “rientro”, IRE ed IRAP al massimo e reintroduzione dei tickets.

Sia l'Assessore che il Presidente Burlando ci hanno peraltro chiesto di fare ogni sforzo per rispettare questo limite, al fine di scongiurare –perché questa è una ferrea volontà della Giunta- l'ipotesi di far ricorso alla leva fiscale o all'introduzione di più salati tickets, che graverebbero peraltro su una fascia ristretta della popolazione ligure, vista la composizione sociale e demografica della stessa.

Occorre quindi dar vita ad interventi decisi che ce lo consentano, e che ci permettano al tempo stesso di salvaguardare il lavoro fatto finora.

Noi abbiamo credo, tutti insieme, lavorato bene in questo periodo. Io vorrei sottolineare questo aspetto, non per piaggeria, ma perché è importante anche aver presente il cammino svolto, oltre a quello che ci aspetta.

Si è creata una squadra: diverse tappe (definizione e composizione dei dipartimenti, elezione dei Direttori, rinnovo dei distretti sanitari, nomina dei direttori contestuali a quelli sociali, abitudine alla discussione continua sulle innovazioni, le aperture di attività etc) ci hanno consentito di arrivare fin qui. E nonostante molte cose ancora non funzionino, altre necessitino di aggiustamenti organizzativi, in molte parti del territorio sono state portate a termine, lo ripeto, anche se lo trovate negli atti, ristrutturazioni importanti che sono CONCRETAMENTE sotto gli occhi degli assistiti: questo dovreste aiutarci a dirlo ed a farlo rilevare.

Credo ci sia stato anche un diverso rapporto con il Comune di Genova e con molti di voi in molte iniziative (penso all'apertura delle strutture ambulatoriali di Arenzano, di Bogliasco, di Bargagli).

Non possiamo arretrare sui risultati raggiunti: quindi ci siamo impegnati, come Collegio, a stringere ancora un po' sulla produttività dei nostri operatori, medici e non, a metter in campo qualche azione, taglio o razionalizzazione, chiamatelo come volete, al fine di non abbassare la qualità raggiunta e percepita.

Cosa abbiamo scelto di ridurre, non potendo noi ASL aumentar le entrate ed avendo minori risorse a disposizione? Quelle strutture per le quali la domanda in calo della popolazione rendeva antieconomica – e a volte, come vedremo, pericoloso - la gestione.

Abbiamo quindi proposto le seguenti misure:

• Chiusura del reparto di cure intermedie di Busalla
• Apertura del punto di primo intervento (dopo parere del GORE) limitato alla fascia oraria 8/21
• Soppressione di una divisione di pneumologia
• Realizzazione di un unico “centro ictus” aziendale
• Chiusura del punto nascite del San Carlo di Voltri
• Chiusura (a settembre) della Chirurgia Generale di Recco e suo trasferimento a Voltri con riorganizzazione del Dipartimento Chirurgico
• Contestuale riorganizzazione delle ortopedie

Vorrei brevemente dire qualcosa su ognuno di questi aspetti.

La chiusura di Busalla non ha alcun intento “punitivo” nei confronti di quel Sindaco e di quel Comune. Abbiamo avuto mediamente ricoverate 7 persone, e non possiamo permetterci di tenere 19 dipendenti, tra personale infermieristico e di supporto, impiegati così.
Questo intervento avrebbe dovuto essere fatto da tempo. Abbiamo atteso sperando che arrivasse l'autorizzazione ad aprire i posti di RSA e di riempire così la struttura; non è arrivata e questo vanifica anche gli interventi (ristrutturazione, palestra etc) che avevamo posto in essere e che erano preordinati a ciò.
Non c'è stato modo di aprire alcun colloquio col Comune su questo argomento, in quanto il Sindaco resta convinto che la strada sia realizzare con l'aiuto dei privati, una struttura interamente riabilitativa e non accetta questo passaggio.

Noi non la pensiamo così e non possiamo accettare oltre la situazione attuale.

La struttura non chiude: resta la piastra ambulatoriale, la diagnostica, e vi sposteremo alcune attività del distretto sanitario -secondo le proposte già messe a punto dal direttore Iozzia- che acquisteranno maggiore funzionalità.

Sul punto di primo intervento abbiamo ragionato sui numeri.

L'apertura sulle 24 ore impegna 6 infermieri. La media degli accessi nella fascia notturna non arriva a 1. In più sono presenti tre automediche nella vallata per il servizio di guardia in tutte le ore in cui il mmg è assente, ovvero: dalle 20 alle otto del mattino di tutti i giorni, il sabato, la domenica ed i festivi.
> E' chiaro però che il GORE si dovrà pronunciare su tutta la rete dei PS e primo intervento, alla luce della sofferenza che si manifesta in modo ricorrente in questo settore e che spesso ci fa rinviare tutti gli interventi chirurgici ed i ricoveri già programmati.

L'intervento sulle pneumologie non prevede riduzioni di posti letto ma solo di una struttura complessa. Avremo a Villa Scassi una struttura complessa di pneumologia medica ed interventistica ed alla Colletta una struttura di pneumologia riabilitativa.

L'intervento sul centro ictus ci dovrebbe permettere di avere una struttura completamente rispondente alla vigente normativa (soprattutto per il contesto in cui verrà collocata) e di utilizzare al meglio il personale medico, soprattutto per quanto concerne i turni di guardia.

Il punto nascite di Voltri viene sostanzialmente chiuso per mancanza di parti. Lo scorso anno siamo arrivati a 335 ed i primi mesi di quest'anno evidenziano lo stesso, debole trend. Siamo a 76 parti nel periodo 1-1/30-4-2010. Non ci sono cause riferibili ad elementi oggettivi: le apparecchiature ci sono, abbiamo la vasca per il parto in acqua, c'è tutto ciò che occorre: mancano le mamme. Siamo fuori da ogni linea guida e lo stesso prof Maritati ne ha convenuto, pur con estremo rammarico.
Le notizie secondo le quali il reparto sarebbe stato depotenziato per poi aver l'alibi di dire che non funziona (commenti che ho letto sulla stampa con molta amarezza) sono assolutamente false. Ci sono in quel reparto 9 medici oltre al primario: organico raggiunto a fatica dalle altre strutture regionali. E neppure il personale infermieristico ed ostetrico manca.

Occorre quindi riorganizzare il Dipartimento, in modo da potenziare al San Carlo l'attività ginecologica e concentrare quella ostetrica a Villa Scassi. Abbiamo in mente di attivare a Voltri un modulo di urologia, e si potrà quindi dar vita anche ad una attività di uroginecologia, interrompendo l'attuale convenzione che abbiamo in essere con il Galliera per la patologia del pavimento pelvico, cui potremo quindi provvedere da soli.

Sulla questione “Recco” si tratta di dare attuazione a quanto era già previsto nella delibera n.8/2007 del Consiglio Regionale. Le chirurgie saranno in genere (sia le chirurgie generali che quelle specialistiche) essere oggetto di rivisitazione.

Lo stiamo facendo ora, insieme ai nostri chirurghi, approfittando del pensionamento di un primario (il professore Cogolo, al quale qui va il mio ringraziamento per l'attività svolta con passione e serietà professionale) ed un altro professionista, spostando a Voltri l'attività chirurgica di Recco e lasciando a Recco la sola attività chirurgica ambulatoriale (che cercheremo di attivare con la ristrutturazione del presisio di via Pisa).
Questo ci consentirà di utilizzare tutte le sedute operatorie per l'ortopedia e di iniziare a dar vita ad una riorganizzazione anche di questa attività, che soffre per mancanza di ortopedici, ma anche per carenza di sedute.

Discorso sulla mobilità passiva. Mi pare che queste operazioni, che ho delineato, non lascino sul campo né morti né feriti.
Insieme ad esse metteremo in essere altre misure organizzative, dando vita ad una rotazione delle Direzioni sanitarie di Presidio ed effettuando un passaggio anche sul Pronto Soccorso di Villa Scassi. La riduzione di posti letto nelle chirurgie ci consentirà infatti di attivare letti di emergenza che risolvano (o almeno attenuino in modo assoluto e tangibile) il problema della barelle al PS di quell'Ospedale. Dicevo prima che abbiamo fatto investimenti notevoli. Nella cartellina l'elenco degli investimenti in apparecchiature. Gli investimenti fatti vanno sfruttati.

Da questo punto di vista vi dico con estrema franchezza che noi abbiamo strutture che si sono messe a correre con grande soddisfazione penso di tutti; in alcuni casi, come l'oculistica, abbiamo addirittura invertito il trend della mobilità, passando da una mobilità passiva a 300 pazienti circa che sono venuti a Sestri o a Villa Scassi da altre ASL e da Piemonte, Toscana e Lombardia: scusatemi se è poco.

Credete che è solo un esempio, perché molte altre strutture hanno dato risultati inattesi, dalla oncologia alla medicina legale e così via.
In altri campi non è stato così, non va bene e ci sforzeremo di migliorare.

Colgo solo l'occasione per sottolineare che – così come l'azienda cerca e vuole stabilire e mantenere un rapporto di collaborazione con voi - farebbe piacere che anche da parte dei Sindaci non si esitasse a chiamarci per avere chiarimenti o esprimere dubbi. E che si approfittasse di questa sede, la Conferenza – che riuniamo una, due volte l'anno, ma su argomenti decisamente importanti- per fare arrivare a noi i Vostri suggerimenti, ed alla Regione Liguria, deputata alla programmazione, eventuali istanze, che peraltro – visto il ruolo istituzionale di questo consesso, condivise qui, avrebbero senz'altro diverso valore e forse più ascolto.

Renata Canini
Direttore Generale ASL3 Genovese