Combattere l'ictus con la terapia trombolitica

L'ictus è una malattia frequente. La sua incidenza in Italia è stimata a poco più di 2 casi ogni mille abitanti per anno. Perciò, in Italia si verificano circa 130.000 nuovi casi ogni anno. L'ictus è la terza causa di morte e la principale causa di invalidità nella popolazione adulta dei paesi occidentali.

L'intervento terapeutico per ottenere un reale contenimento del danno deve essere molto rapido: per questo è importante saper riconoscerne precocemente i sintomi. Fino a qualche anno fa, le terapie disponibili, una volta che si era instaurato il deficit, erano di efficacia molto modesta. Da ormai una decina di anni negli USA, più recentemente in Europa e anche in Italia, è stata introdotta una terapia per l'ictus ischemico (trombolisi) in grado di sciogliere il coagulo che ostruisce l'arteria.
Se questo intervento viene effettuato a breve distanza di tempo dall'insorgenza dell'ictus si riesce a ridurre il danno cerebrale e, nelle situazioni migliori, a farlo regredire completamente con una completa normalizzazione del quadro clinico. Questa stessa terapia è da tempo usata nell'infarto miocardico dove è ormai divenuta una routine.

Il Centro Ictus del reparto di Neurologia dell'ospedale P.A. Micone di Sestri Ponente, attivo dal 1999, è stato autorizzato a praticare la terapia trombolitica nell'ictus selezionando i candidati idonei ed ha iniziato ad effettuare tale terapia. Nel Ponente genovese è finora l'unico reparto neurologico ad essere operativo, mentre nel levante presso l'Azienda Ospedaliera S.Martino la Divisione di Neurologia e la clinica Neurologica dell'Università effettuano la trombolisi già da alcuni anni.

Cos'è l'ictus

E' una patologia causata dal mancato afflusso di sangue al cervello dovuta a una arteria che viene ostruita da un tappo solitamente costituito da un trombo o da un coagulo (ictus ischemico) o da una perdita di sangue da un vaso arterioso o venoso (ictus emorragico). In entrambi i casi, si verifica una lesione di un'area cerebrale le cui funzioni vengono perse, momentaneamente o definitivamente: può comparire un deficit della forza (paresi), della parola (afasia), della sensibilità (ipoestesia) o della vista (emianopsia) oltre a disturbi della coscienza. Nel caso dell'ischemia le cellule nervose muoiono in poco tempo, da alcuni minuti a poche ore.

L'intervento terapeutico per ottenere un reale contenimento del danno deve essere molto rapido: la riperfusione del tessuto ischemico deve avvenire entro 3 o al massimo 6 ore.Per questa ragione l'ictus è una emergenza medica: infatti, più lungo è il tempo che trascorre tra l'inizio dei sintomi ed il trattamento, maggiore è il danno irreversibile.

La terapia trombolitica nel dettaglio

La terapia trombolitica, o fibrinolitica, mira a ripristinare il flusso ematico in una arteria sciogliendo il trombo o l'embolo che la occlude.
Può essere somministrata per via endovenosa o intra-arteriosa.

Nel 1996 il farmaco rt-PA (attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante) per via endovenosa è stato il primo trombolitico ad essere approvato negli Stati Uniti dalla Food and Drug Administration per il trattamento della ischemia cerebrale. Per essere efficace e sicuro deve essere somministrato entro 3 ore dalla insorgenza dei sintomi, dopo che sono state escluse numerose controindicazioni al suo impiego. Consiste nell'iniezione endovena di una sostanza (attivatore tessutale del plasminogeno: r-tPA) che attiva una molecola presente normalmente nel nostro sangue, di per sé in grado di sciogliere i coaguli ematici. Il farmaco, il cui nome commerciale è Actilyse, viene somministrato endovena in una fleboclisi della durata di circa un'ora.

Il principale problema di questa terapia è che la sua efficacia è dimostrata soltanto se il farmaco viene somministrato molto precocemente, entro tre ore dall'inizio dell'ostruzione arteriosa e quindi dall'inizio dei sintomi. La sua somministrazione deve avvenire solo in centri dotati di una elevata competenza per l'ictus ischemico, dotati di caratteristiche organizzative che consentano di minimizzare l'intervallo di tempo tra l'arrivo del paziente e l'inizio del trattamento, con un attento monitoraggio della pressione arteriosa e delle condizioni cliniche per le prime 24 ore dopo la somministrazione.

Dal 18/8/2003 la trombolisi per via endovenosa mediante rt-PA è approvata anche nel nostro Paese per il trattamento dell'ictus ischemico entro le prime 3 ore dalla sua insorgenza. Per il suo rischio emorragico, questo trattamento può essere eseguito solo da alcuni centri, specificamente riconosciuti idonei dalle autorità sanitarie di ciascuna regione. La trombolisi deve essere coordinata da un medico con solida esperienza di ictus, preferibilmente un neurologo, ed il paziente deve essere poi seguito presso una Unità Operativa dotata di Stroke Unit o con una organizzazione similare. Anche se la terapia viene somministrata tempestivamente, l'efficacia nello sciogliere il coagulo, per quanto alta, non è assoluta.

Talvolta il ripristino di un normale flusso sanguigno al cervello non coincide con il completo salvataggio della regione cerebrale sofferente, talvolta all'interno dell'area lesa può essersi danneggiata la parete di qualche vaso per cui l'ictus ischemico si trasforma in un ictus emorragico con possibile peggioramento del deficit neurologico. Raramente la trombolisi può causare emorragie in altre parti del corpo. Approssimativamente, il trattamento è efficace nella metà dei casi, dannoso nel senso di un peggioramento della malattia in un caso su venti, scarsamente efficace negli altri. Sono selezionabili per il trattamento solo pazienti che abbiano buone probabilità di beneficiarne e poche probabilità di esserne danneggiati. Per scegliere i candidati esistono dei precisi parametri stabiliti dal Ministero della Salute. E' lo stesso Ministero, tramite le Regioni, a decidere se un Centro ha caratteristiche di personale e di strutture idonei a praticare il trattamento trombolitico nell'ictus.